מי מפחד מטיפול בחרדה? למה טיפול אינטגרטיבי - CBT ופסיכודינמי יעיל יותר?

מאת: נחמה קדם-אסולין, פסיכולוגית קלינית מומחית מדריכה

גלו איך הטיפול האינטגרטיבי משלב בין טיפול פסיכודינמי לטיפול CBT התנהגותי - גישות טיפול שלכאורה סותרות. מה היתרונות שבטיפול פסיכודינמי ובטיפול התנהגותי ואיך בטיפול עושים את הסינתזה ביניהן? בגישה האינטגרטיבית לטיפול בחרדה, השלם גדול מסכום חלקיו.

מה המשותף והשונה בין טיפול CBT לטיפול פסיכודינמי?

במשך שנים רבות התנהלה "מלחמה" בין חסידי השיטה ההתנהגותית וטיפול CBT לבין חסידי השיטה הפסיכואנליטית/פסיכודינמית, לטיפול בהפרעות חרדה. ישנם אנשי מקצוע רבים שגם כיום משוכנעים בנכונות גישה אחת ובאי יעילותה של האחרת. כיום, מקובלת הגישה האינטגרטיבית התופסת את הגישות לא כסותרות, אלא רואה בתרומתן המשותפת לטיפול בחרדה.

המאבק בין גישות הטיפול והניצחון של הגישה האינטגרטיבית לטיפול בחרדה.

שתי הגישות השונות, הפסיכודינמית וההתנהגותית, שותפות להבנה שהטיפול בחרדה כרוך בהכרח בהעלאת חרדה. כלומר, הטיפול דורש מהמטופלים החלטה והשתתפות אקטיבית. בשונה מהטיפול התרופתי שבו העבודה של המטופלים נגמרת בזה שנטלו את התרופה. בטיפול ההתנהגותי ישנן משימות שהמטופלים צריכים להתמודד איתן בתהליך הטיפול. בטיפול הפסיכודינמי, על המטופלים לחשוף ולדבר על תכנים מעוררי חרדה, כלומר עליהם להתמודד עם חרדה בשיחת הטיפול עצמה.

בכל אחת מהגישות שהוצגו קודם, חלו התפתחויות במשך השנים, בהתאם לניסיון שהצטבר בטיפולים. גם כיום, בכל גישה לחוד ניתן לראות אחוזים ניכרים של הצלחות, אך גם חלקים לא מבוטלים של טיפולים שלא הגיעו להצלחה מלאה.

הטיפול האינטגרטיבי מכיר בשונות בין הגישות, אך אינו מוצא סתירה בשימוש בכלים השונים באותו טיפול.

כיום, לאחר התפתחויות משמעותיות בכל אחת משתי הגישות, למרות שהן עדיין שונות, הן אינן כה מנוגדות זו לזו כפי שהוצגו בעבר.

מחד, הטיפול ההתנהגותי הוסיף את החלק הקוגנטיבי ובכך, בדומה לטיפול הפסיכואנליטי/דינמי, מכיר בחשיבות הדיבור בטיפול ועבודה עם העולם הפנימי של המטופל.

מאידך, גם הטיפול הפסיכואנליטי והפסיכודינמי עברו התפתחויות משמעותיות. היריעה כאן תקצר מלפרטן, אך אציין שכוונתי לחשיבה האינטרסובייקטיבית, ובתוכה גם הגישה ההתייחסותית, שלאורן תפקיד המטפל מוגדר באופן פחות נוקשה. למשל, בעבר הדרישה כי המטפלים הפסיכואנליטי/דינמי יהיו נייטרלים התבטאה באיסור על המטפל להביע עמדה או המלצה ואפילו לא עידוד למשהו בדבריו או מעשיו של המטופל.

תפיסה זו סותרת את תפקיד המטפל ההתנהגותי שממליץ ומעודד עבודה התנהגותית וקוגניטיבית להתמודדות עם חרדה, ולכן בעבר לא ניתן היה שמטפל אחד יהיה גם התנהגותי וגם פסיכודינמי. אך כיום, התפיסה היא שהמטפל ממילא סובייקטיבי ויתרה מזאת, עליו להשתמש בסובייקטיביות שלו לטובת הטיפול. כך שניטרליות המטפל כיום מוגדרת אחרת.

על הגורם המטפל להיות אמפטי, כלומר לגלות הבנה במידה שווה לחלקים השונים של המטופלים, למשל, לחלק החרדתי וגם לחלק שרוצה להתגבר על החרדה. המטפל צריך לאפשר פתיחות וחוסר שיפוטיות בהתייחסות לכל מחשבה והרגשה של המטופלים. מתוך תפיסה זו כיום יש יותר מקום לעבודה התנהגותית-קוגניטיבית גם אצל מטפל פסיכודינמי ובלבד שנשמר כל העת המרחב החופשי של המטופל לבחור אם להתמודד וכן החופש שלו לדבר ולחשוב.

 מה עושים בגישה האינטגרטיבית לטיפול בחרדה?

יש אפשרויות שונות לטיפול אינטגרטיבי. השתיים הראשונות מהן מתוארות כבר ב-1989 ע"י קיטרון (בכתב העת הישראלי לפסיכותרפיה "שיחות", כרך ד'):

שילוב טיפול התנהגותי בתוך מסגרת טיפול פסיכודינמי

בגישה זו, הטיפול מתנהל מהתחלה כמו כל טיפול פסיכודינמי, כלומר דרך שיחות בהן המטופל רוכש תובנות לגבי עולמו הפנימי והבנות למניעי התנהגותו, כולל חרדותיו. לאחר שלב כזה, מתווספת עבודה התנהגותית בה נעשה האימון בכלים של הטיפול ההתנהגותי (חשיפה הדרגתית למצב מעורר החרדה)

התערבויות פסיכודינמיות במסגרת טיפול התנהגותי

בגישה זו, מתחילים טיפול התנהגותי רגיל. אך כפי שקורה לעתים קרובות במהלך עבודה זו, המטופל בשלב כלשהו חש שאינו מסוגל להמשיך והנטייה לעזוב את הטיפול גוברת. בגישה זו של הטיפול האינטגרטיבי, ההתמודדות עם המחסום כאן היא ע"י הפסקה זמנית של התוכנית ההתנהגותית ובמקום זאת עבודה פסיכודינמית בשיחות שמטרתה לרכוש תובנה למניעים להתנגדות לטיפול. לאחר הבנה זו, ההתנגדות פוחתת וניתן להמשיך בטיפול ההתנהגותי.

סינתזה של גישת טיפול פסיכודינמית עם תכנית התנהגותית ומיקוד קוגניטיבי

גישה זו אינה מטשטשת את ההבדלים בין הכלים מהגישות השונות בהם היא משתמשת, אך גם אינה רואה סתירה הכרחית ביניהם. זוהי גישה חדשה המאגדת בתוכה את החלקים המשותפים מהגישות השונות ואילו החלקים שסותרים אינם משומשים.

כפי שראינו, היתרון באינטגרציה הוא שכאשר טיפול נתקל במחסום הנובע מחסרון בשיטה (כגון תוכן לא מודע, המעורר התנגדות לטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי, ומאידך, חוסר בהתנסות מעשית בגישה הפסיכודינמית), ניתן להתגבר על המחסום ולהמשיך להתקדם בטיפול בדרך האחרת.

בטיפול של הסינתיזה, היתרונות מהגישות השונות נוכחים כל הזמן, ולא רק מוכנסים בתגובה למחסום. העקרון עליו מושתתת הסינתיזה פסיכודינמי-התנהגותי-קוגנטיבי נשען על המשותף לגישות אלו. בהמשך, יתואר "הדיאלוג העצמי" ככלי עיקרי המשמש בטיפול בגישת הסינתיזה והוא מבטא את התרומה המשותפת שנלקחה מהגישות השונות.

מצד שני, החלקים המנוגדים זה לזה בין השיטות, אינם משומשים בטיפול הסינתזה:

• מהחלק הקוגניטיבי של שיטת ה-CBT, אנו לוקחים את ההתבוננות על החשיבה של החרדה וניתוחה עד לפירורה. אך בשונה מגישה זו, כאן הגורם המטפל אינו מציע את המחשבות החלופיות, אלא משאיר זאת למטופלים. אם המטופל עשה את החלק הראשון בצורה טובה וכך הצליח לפרק את החרדה, ממילא באופן ספונטני, יחליפו אותה מחשבות מציאותיות וחיוביות יותר. לעתים, לא די בכך ואז ניתן להמשיך העבודה כמו בכל טיפול פסיכואנליטי/דינמי, להבנת הדינמיקה הנפשית העמוקה יותר שאינה מאפשרת זאת.

• מהגישה הפסיכואנליטית/דינמית אנו לוקחים את היכולת להקשיב ולחדד את המחשבות והרגשות וגם את החוויה הטיפולית ביחסים עם המטפל. אך בשונה מהעמדה הקלאסית של טיפול זה, הגורם המטפל אינו ניטרלי במובן הישן, אלא, בדומה לפיתוח של הפסיכואנליטיקאים ויניקוט וביון המקבילים את יחסי המטפל-מטופל ליחסי הורה-ילד. הגורם המטפל כאן יכול להיות יותר פעיל ומעודד לעשייה, כל עוד הוא ממשיך להכיל ולהתייחס למורכבות של כל חלקי המטופל.

בגישת האינטגרציה-סינתזה, הטיפול מתחיל, כמו כל טיפול, בתהליך של היכרות עם המטופלים ואישיותם בכלל ובירור סיבת הפנייה עד להגדרת המצוקה בה רוצים לטפל. אם מתברר שהבעיה שהמטופלים רוצים לקבל עזרה בהתמודדות עמה, הינה סוג של הפרעת חרדה, הגורם המטפל מגדיר ומתאר את החרדה וכיצד היא פועלת, ובמיוחד את ההגנות שבד"כ באופן לא מודע היא מפעילה. למשל, מטופלים לומד לזהות מתי, מבלי שהיה מודע לכך, הוא ברח מהתמודדות, נמנע, תירץ את חוסר ההתמודדות במחשבות כאילו רציונליות ("בשביל מה צריך את זה" "סתם בזבוז זמן"…) וכדומה. כאן נמצא השלב הראשון בהתמודדות עם חרדה – זיהוי החרדה.

בהמשך, הגורם המטפל פורש בפני המטופלים גם את התוכנית הטיפולית האפשרית ומסביר את יעילותה בהתמודדות עם חרדה. בשונה מטיפולים אחרים, במיוחד בגישה האנליטית/דינמית, בהם אין תמיד צורך בהתוויה כזו של התוכנית הטיפולית (ולעתים אף מנוגדת לטיפול), הרי שבטיפול בחרדה, חשוב מאוד להגדיר את הבעיה והתוכנית הטיפולית, היות והמטופלים יזדקקו לגייס את כוחותיהם לעבודה הטיפולית ולהתגברות על ההתנגדות הפנימית שלהם לטיפול, ורק אם יוכלו להזכיר לעצמם לשם מה עושה זאת, יוכלו לעשות את חלקם בטיפול. עם זאת, חשוב לציין שבגישת הסינתזה, הבחירה נשארת בידי המטופלים בכל רגע נתון, כיצד הם רוצים לעבוד. הם אינםמחוייבים לעשייה כלשהי, וכמו בכל טיפול פסיכודינמי, הגורם המטפל רק מתבונן, מקשיב ואומר למטופלים מה הוא מבין לגביהם באותו הזמן.

בטיפול המשולב- סינתזה, ישנה עבודה במקביל בשני הצירים, ההתנהגותי והדינמי, כאשר כל אחד מחזק את השני. בהתאם למטופל הספציפי ובהתאם לשלב הספציפי בו נמצא בתהליך הטיפולי, יכולה לעתים להיות דומיננטיות של ציר אחד שתתחלף בהמשך בדומיננטיות של הציר השני. התפיסה עליה מושתתת הסינתזה הינה שהמקור ליצירת כל חרדה נמצא במחשבות, כלומר בדיבור עם עצמו (בשונה מהפחד, שם המקור, כפי שהסברתי קודם, הוא חיצוני).

בגישת ה-CBT בלבד (לא בסינתזה), החיסרון עלול להיות שהמטופלים ירגישו שההתייחסות אליהם כמו מכאנית, כמו מכונה שצריך לתקן בה מרכיב כלשהו, שיש החמצה בתפיסה אותו כאדם שלם. הרגשה כזו עלולה לגרום לחוסר נכונות להתמודדות שהשיטה דורשת.

בגישה האינטגרטיבית ובמיוחד בסינתזה, ניתן ליהנות מהתרומה של כל גישה ללא החיסרון הנ"ל. יחד עם השימוש בכלים ההתנהגותיים והקוגניטיביים, ההתייחסות היא הוליסטית, הסתכלות על האדם כשלם. אפילו העבודה עם המחשבות שנעשית גם בטיפול הקוגניטיבי, נחווית כאן אחרת. במקום המסר השיפוטי העלול לנבוע מדרישת הגורם המטפל הקוגניטיבי "להחליף מחשבות", כאילו המטופל "אשם" במחשבות הלא רצויות, כאן בטיפול הסינתזה, העבודה הטיפולית היא ללמוד להקשיב למחשבות ולהרגשות, לזהותן ולקבלן בברכה. זאת מתוך הבנה שאף אחד אינו יכול לתכנן או לשלוט על מה יחשוב או איך ירגיש ולכן איננו אחראים למחשבות או הרגשות שלנו, אלא רק למעשים. לאחר שזוהו המחשבות, המטופלים לומדים לזהות אם נמצא במצב חרדה. במצב כזה הוא יכול לבחור להשתמש בכלי שמחוזק בטיפול: "דיאלוג עצמי".

כולנו באופן ספונטני מנהלים דיאלוגים עם עצמנו תוך כדי התנהלותנו עם העולם בחוץ. לעומת זאת, אצל אנשים שחוו התקף חרדה נוצר "קצר" בתקשורת עם עצמם. החרדה דוחפת את האדם רק לברוח, אפילו מהמחשבות שלו, והוא מתחיל לתפוס את הדיבור עם עצמו כמסוכן. בטיפול בגישת הסינתזה המטופל לומד מחדש, דרך השיחות עם הגורם המטפל, להקשיב ולשוחח עם עצמו. בכל פעם שמתאפשר דיאלוג כזה מבלי לתת לחרדה לקטוע אותו באמצע, החרדה באופן טבעי מתפוררת. כאן השוני מהטיפול הקוגניטיבי – הגורם המטפל אינו מציע כאן מחשבות חלופיות לחרדה, אלא המטופל מגיע בעצמו, דרך הדיבור הכן והקשוב שלו, למחשבות המציאותיות יותר.

בתחילת הטיפול, הדיאלוג נערך בין המטופל למטפל, כאשר דיאלוג זה מדגים למטופל כיצד להקשיב באמפטיה לעצמו ולדבר באמפטיה עם עצמו. ככל שהטיפול מתקדם, המטופל מפנים צורה זו של התייחסות לעצמו ויכול להשתמש בה ככלי יעיל בכל עת, ובמיוחד כאשר מתמודד עם חרדה. בגישת הסינתזה, לעתים קרובות לצד השיחות, המטופל מתרגל תכנית התנהגותית שיש בה חשיפה הדרגתית לגורם המעורר חרדה. בזמן זה במיוחד הוא יכול להיעזר בכלי של הדיאלוג העצמי שמסייע לסיים את המשימה בהצלחה.

דוגמה מטיפול אינטגרטיבי במטופל עם חרדה

אדם צעיר הסובל מאגורפוביה קשה הגיע אליי לטיפול. למרות שהייתה לו מכונית ורשיון נהיגה, בעטייה של החרדה לא היה מסוגל לנהוג וגם לא לעלות על אוטובוס. דודתו נהגה והביאה אותו לפגישות הטיפול. בפגישות הראשונות סיפר לי על עצמו, גם על המצוקות שהביאו אותו אל הטיפול וגם על חוויות קשות שעבר מוקדם יותר בחייו. בפגישות אלו ניכר שהוא היה ברמת חרדה גבוהה ונראה שהיה לו צורך לפרוק מעליו את הסיפורים שסיפר לי על חייו. תוך כדי השיחות, עוד בטרם ניתן היה להתוות תכנית טיפולית כלשהי, כי עדיין רק התחלנו לבסס את הקשר בינינו, נכנס להתקף חרדה עד כדי כך שאי אפשר היה להמשיך בשיחה הרגילה. לימדתי אותו לעשות הרפייה שרירית (אחד הכלים של הטיפול ההתנהגותי, המאפשר לא לברוח אלא לצלוח את התקף החרדה עד שהוא יורד). בפגישות הבאות הוא החל ללמוד לזהות מתי עולה אצלו החרדה.

המשכנו להפגש ולשוחח, כאשר ממפגש למפגש נראה שהוא לומד להקשיב לעצמו (במקום ההרגל החרדתי ההפוך, לנסות לברוח כל הזמן מהמחשבות של עצמו). הוא סיפר למשל על חלומות שחלם וביחד פירשנו והבנו תכנים משמעותיים שהעסיקו אותו והיו קשורים לחרדות.

לאחר מספר פגישות של שיחות כאלה, החרדה ירדה מספיק, עד שהרגיש שהוא רוצה ויכול להתחיל את התכנית ההתנהגותית ההדרגתית- ללכת, לנסוע באוטובוס ולנהוג במכונית מרחקים קצרים הגדלים ככל שמצליח להוריד החרדה. במקביל לתרגוליו אלו, המשכנו לשוחח בפגישותנו על התכנים המעסיקים אותו והקשר בינינו הלך והתחזק.

יום אחד סיפר שבעיצומו של תרגול, כאשר הוא נוהג במכוניתו, הרגיש שהחרדה מתחילה לעלות ואז אמר לעצמו: "זה בסדר, אתה בטיפול אצל האשה שהחזירה לך את החיים שלך". המשפט הזה הוריד את החרדה והוא הצליח להשלים את המשימה.

מקרה זה מדגים את יעילות השילוב בין הגישות השונות בטיפול. הקשר שהוא בנה עמי התחזק בשיחותנו על הדברים האישיים שיכול היה לחשוף. קשר זה איפשר למטופל להשלים את התכנית ההתנהגותית. ואילו בהמשך, ככל שהמטופל התקדם בתכנית ההתנהגותית והיה לבסוף מסוגל לנהוג באופן עצמאי, הוא העז בשיחותנו לחשוף יותר את הנושאים שהטרידו אותו ושגרמו לחרדות קודם, שבעבר התבייש וחשש לספר. כך ניתן היה לטפל באופן מוצלח גם בקשיים נוספים לאחר שהחרדות שככו. כלומר, ההצלחה של התכנית ההתנהגותית תרמה גם להצלחת הטיפול הפסיכודינמי ולהיפך, ההצלחה ההתנהגותית קידמה את היכולת להשתמש בעבודה הפסיכודינמית.

"יגעת ומצאת – תאמין"

ראינו שהאתגר שכל שיטת טיפול בחרדה מנסה להתמודד איתו בדרכה, הוא ההתנגדות לטיפול שקיימת אצל כל מטופל ובכל גישה. ההתנגדות לטיפול נובעת מהחרדה עצמה שנלחמת בכל ניסיון לטפל ולהתגבר עליה. גם בגישה האחרונה שתיארתי- גישה אינטגרטיבית של סינתזה, יש התמודדות עם התנגדות זו לטיפול. אמנם, כפי שכתבתי, נראה שיש בה מנעד רחב יותר של אפשרויות להביא את המטופלים להצלחה בטיפול, אך חשוב להבין שגם כאן, הטיפול דורש עבודה והתכוונות מצד המטופלים.  

התוצאה אליה יש לקוות מטיפול מוצלח איננה העדר כל חרדה בעתיד. לאחר שמסתיים טיפול מוצלח, איננו מצפים שלא יהיו רגעי שפל או תחושות קשות אף פעם. החיים מזמנים לכולנו, לצד רגעי סיפוק, נחת והתרוממות רוח, גם רגעי אכזבה, בהלה, כאב וכדומה. אלא שלאחר טיפול מוצלח, יש ברשות האדם כלים בעזרתם הוא יכול להתמודד עם התחושות העולות מתוך אמונה ביכולתו להכיל כל תחושה. הכלי העיקרי אותו משכללים בטיפול בגישה המשולבת (סינתזה) הוא יכולת האדם לקיים דיאלוג עם עצמו, כך שכאשר עולות תחושות ומחשבות של חרדה, במקום להשתתק ולברוח, האדם יכול לטפל בעצמו.

כל התמודדות מוצלחת כזו, שהאדם המתמודד עם חרדה רושם במוחו וזוכר אותה כהצלחה, מגבירה את אמונתו ביכולתו ובכוחותיו. ככל שהאדם מאמין יותר ביכולתו להתמודד, כך הולכת ופוחתת החרדה הן בעוצמתה והן בתדירותה, כך שבסופו של דבר טיפול מוצלח מביא לא רק להתגברות על הפרעת החרדה, אלא לשיפור משמעותי בדימוי העצמי, בביטחון העצמי ובאיכות החיים בכלל.

התאימו לי מטפלים מומלצים

---

מקורות מידע:

כתב העת הישראלי לפסיכותרפיה "שיחות", כרך ד', 1989