טיפול בחרדה – על הפרעות חרדה ודרכי הטיפול בהן כיום

מאת: נחמה קדם-אסולין, פסיכולוגית קלינית מומחית מדריכה

המקרה הראשון של טיפול בחרדה שקיבלתי לידי

לפני כעשרים שנה, אחד המקרים הראשונים שקיבלתי לטיפול במסגרת התמחותי בפסיכולוגיה קלינית, היה של אשה צעירה שפנתה לטיפול בגלל אגורפוביה (סוג של הפרעת חרדה, במקרה שלה היתה חרדה מנהיגה במכונית ואף מנסיעה באוטובוס). לאחר מספר פגישות בהן למדתי להכירה, העלתי בחשש בפני המדריך שלי את הרעיון לשלב בטיפול בה את שיטת הטיפול ההתנהגותי עם גישת הטיפול הפסיכודינמי (במאמר השני אתאר בקצרה את שיטות הטיפול השונות). החשש היה לא רק בגלל שבזמנו השיטה ההתנהגותית לא היתה רווחת במסגרות הטיפול הציבורי, אלא שה"שעטנז" של גישה התנהגותית וגישה פסיכודינמית בטיפול אחד, לא נראה אז אפשרי מכיוון שכל גישה פסלה את האחרת וכל גישה תפסה את השניה כמנוגדת וכהפוכה לה.

טיפול CBT משולב - השלם גדול מסכום חלקיו

טיפול בחרדה – הגישה המשולבת

למזלנו, המדריך הפיג את חששותיי ונתן לי "אור ירוק" לטיפול המשולב. חזרתי אל המרצה באוניברסיטה שלמדתי אצלו את שיטת הטיפול ההתנהגותי (פרופ' יואל גולדברג) והוא הסכים בטובו להדריכני על החלק ההתנהגותי של הטיפול. תוך פרק זמן קצר יחסית, לאחר התקדמות בתכנית ההתנהגותית, חשה המטופלת הקלה ויכלה להמשיך גם בשיחות לעבוד על הנושאים שהפריעו לה ושגרמו לחרדה מלכתחילה. מאז התנסות ראשונה זו בטיפול משולב במטופלת עם חרדה, במשך שנות עבודתי כפסיכולוגית קלינית, בטיפוליי במבוגרים ובילדים וגם בהדרכת מטפלים, הזדמן לי להכיר מטופלים רבים שסבלו מחרדות. רבים מהם פנו לטיפול בגלל החרדות, אך חלק ניכר גם פנו לטיפול מסיבות אחרות, כמו הרגשה כללית של חוסר שביעות רצון מהחיים, ובמהלך הטיפול התברר שהם סובלים מחרדות מבלי לזהות שאלו חרדות.

למרות הכל ישנם הבדלים בטיפול בחרדה..

למרות המכנה המשותף של מטופלים אלו שכולם סובלים מחרדה, ישנם גם הבדלים המתבטאים בצרכים שונים בסגנון הטיפול. השתדלתי להתאים לכל מטופל/ת את שיטת הטיפול המתאימה לו/ה (יכלה אף להשתנות תוך כדי התהליך הטיפולי) וכך גם למדתי מכל אחד מהם לא רק על התמודדות עם חרדה, אלא גם על אינסופיות אפשרויות העבודה בטיפול. מאמרים אלו הם פרי למידה זו. המאמר הראשון מתאר בקיצור כיצד לזהות הפרעות חרדה ואת המנגנון המפעיל אותה. המאמר השני מציג שלוש שיטות מקובלות לטיפול בחרדה, שתיים מהן של טיפול פסיכולוגי:

1. השיטה הפסיכואנליטית והפסיכודינמית,

2. השיטה הקוגנטיבית-התנהגותית CBT והשלישית התרופתית.

המאמר השלישי מציג גישה חדשה יותר לטיפול בחרדה- הגישה האינטגרטיבית, שמשלבת תרומות מהגישות המקובלות שתוארו במאמר השני, ומתאימה את השילוב למטופל, על מנת להגביר את יעילות הטיפול.

מאמר ראשון "מי מפחד מטיפול בחרדה?"

לא נעים להכיר – גברת חרדה: אבחון וזיהוי הפרעות חרדה

החרדה היא מצב רגשי שלילי חזק, שנחווה כסכנה, בצירוף עם אובדן שליטה וחוסר אונים, המניע את האדם המרגיש אותה לברוח ולהימנע מהסיטואציה מעוררת החרדה. לעתים קרובות, במיוחד אם זו פעם ראשונה, האדם במצב זה אינו מודע לכך שמדובר בחרדה, אלא רק להרגשה מאוד לא טובה. יש מספר הפרעות חרדה, בהן רמת החרדה גבוהה מהרגיל, אך עוצמת החרדה יכולה לנוע מאי-שקט עד לשיא של פאניקה או אימה.

אצל כל אחד יכולים להיות מצבים בהם חווים חרדה. הרגשת חרדה בפני עצמה אינה נחשבת כהפרעה המצריכה טיפול. לעומת זאת, הפרעת חרדה נוצרת כאשר העוצמה ומשך זמן החרדה גבוה יותר ממצב חרדה זמני, וכאשר החרדה הופכת תכופה וקבועה ומשפיעה על התפקוד הכללי (למשל, הימנעות מיציאה למקומות שונים בגלל חרדה).

החרדה על ביטוייה השונים (ראה בהמשך סוגים שונים של הפרעות חרדה) אינה מעידה בפני עצמה על מחלת נפש ואפילו לא על יציבות האישיות של הסובל ממנה. החרדה עשויה להופיע גם אצל בעלי אישיות בריאה לחלוטין.

הפרעות חרדה כוללות:

1. פוביות- חרדה בעייתית בקבוצה זו החרדה פורצת במצבים, מקומות או בקירבת דברים מסויימים, מוגדרים. פוביות נפוצות הן: אגורפוביה – חרדה שעולה במקומות פתוחים או ציבוריים גדולים, בהם בדרך כלל יש הרבה אנשים, כמו- נסיעה באוטובוס, טיסה, קניון. אם הפוביה אינה מטופלת, היא עלולה לעבור הכללה למקומות או מצבים נוספים עד לחרדה מיציאה מהבית בכלל; חרדה חברתית– החרדה פורצת במצבים הדורשים תקשורת חברתית. החרדה קשורה להערכה עצמית נמוכה וחשש מבקורת של אחרים ועלולה לגרום להמנעות מיצירת קשרים למרות הצורך והרצון בקשר; חרדות ממצבים ייחודיים– חרדה שעולה במפגש עם מצב מסויים, לדוגמא: חרדת מבחנים– חרדה שעולה בשעת עשיית מבחן וגורמת לביצועו באופן נמוך מהיכולת האמיתית (החרדה פוגעת זמנית בזכרון ובריכוז, יכולות מהותיות להצלחה במבחן). חרדה זו היא גם דוגמא לחרדת ביצוע. דוגמא נוספת לחרדה כזו היא חרדת קהל העשויה להתעורר אצל אומנים המופיעים בפני קהל, או מרצים אך גם בכל מקום עבודה כשנדרש לדבר מול אנשים אחרים, לדוגמא הבאת מצגת בפני ישיבת צוות; חרדה מבעל חיים– חרדה ממפגש עם חיה מסויימת כמו נחש, עכביש, עכבר וכד'; חרדה מבדיקת רופא, מטיפול אצל רופא שיניים, ממחטים (בדיקות דם, זריקות), מדימום; קלסטרופוביה-חרדה ממקומות סגורים כמו מעלית; חרדה מאכילת מאכלים מסויימים. אצל ילדים, בנוסף לחרדות שתוארו לעיל, יכולה להיות גם פוביית בי"ס בה ההליכה וההימצאות בביה"ס מעוררים חרדה; חרדת פרידה– אצל ילדים צעירים נפוצה חרדה ממצבי פרידה מהבית ומההורים. גם בגילאי בית ספר חרדה זו יכולה להופיע למשל בזמן איסוף מבית הספר או חוג, הילד שבחרדה חושב שישכחו אותו ולא יגיעו לאספו. חרדות דומות יופיעו בזמן יציאה לטיול עם הכיתה וכדומה. חרדה ממצבי מעבר– הנפוצה בין חרדות אלו בקרב ילדים היא בזמן ההליכה לישון. השינה היא מעבר למצב אחר וגם סוג של פרידה- מהמשפחה ומעיסוקי היום. עשויים להופיע חלומות מפחידים. בחשיכה במיוחד עולה החרדה עקב פעולת הדמיון שעלול להמציא יצורים מבעיתים. כאמור, צויינו כאן רק דוגמאות בודדות של חרדות נפוצות, אך כמובן שקיימות חרדות נוספות רבות העשויות להתעורר במצבים מעוררי חרדה.

2. התקפי אימה (פאניקה) התקפים חוזרים ונשנים של חרדה בעוצמה גבוהה שבשונה מההפרעה הקודמת, אינם קשורים לגרוי מסויים ידוע. במצב זה בד"כ ישנן תחושות פיזיות מאוד לא נעימות כמו דפיקות לב חזקות, קשיי נשימה, כאבים בחזה, סחרחורת וחולשה ו/או מחשבות הקשורות לסכנה גדולה. עולה דחף חזק לברוח מהסיטואציה. לעתים קרובות אנשים במצב זה מגיעים לחדר מיון מתוך פירוש מוטעה של תסמיני החרדה כהתקף לב. לחלופין, עלולה להיחוות דיסוציאציה– מצב שהסובל ממנה חש שקורה לו משהו מוזר, כמו בהזיה או בשכרות, כאילו משקיף על עצמו מבחוץ, המציאות נתפסת כשונה למרות הידיעה שאין זה כך ממש. מצב זה נגרם כתוצאה מחרדה גבוהה ובעצמו גם בד"כ מעורר חרדה.

3. הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) בהפרעה זו עולות מחשבות בלתי רצוניות החוזרות ונשנות, ונחוות ככפויות ומטרידות מאוד. למשל, מחשבה שעומד לקרות אסון לאדם משמעותי, או מחשבה עויינת כלפי מישהו העולה באופן בלתי רצוני. לעתים קרובות, לסובלים מהפרעה זו יש גם טקסים של התנהגויות מסוימות שסיגלו לעצמם והם מרגישים שחייבים לעשות אותם (למשל, שטיפת ידיים הרבה מעל לנחוץ, לספור עד מספר מסויים לפני עשיית מטלה מסויימת, להגיד מילים מסויימות או לעשות סימן מסויים). אם לא מתאפשר להם לקיים טקסים אלו בדיוק, רמת החרדה עולה לכדי מצוקה בלתי נסבלת. המחשבות הטורדניות והמעשים הכפייתיים עלולים לצרוך הרבה זמן ואנרגיה וככל שהם עולים, לפגוע בתפקוד היומיומי. עם זאת, חשוב לציין: א. הרקע להפרעה זו הוא חרדה לא פתורה, והסימפטומים האלה של OCD עד כמה שיכבידו וייראו חריגים, אינם עדות למחלת נפש מעבר להפרעת החרדה. ב. כפי שיפורט בהמשך, בנושא הטיפול בחרדה, ה- OCD ניתן לטיפול מוצלח כמו הפרעות החרדה האחרות.

4. הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) הפרעה זו נגרמת בתגובה למצב מאיים, פוגעני, שהאדם נפגע בו, או מישהו בסביבתו הקרובה נפגע בו או שהיה עד לו. מצבים שכיחים הגורמים להפרעה כזו הם: תגובות קרב, טרור, תקיפה, אונס, תאונה קשה, אסון טבע וכדומה. בד"כ ההפרעה מתפתחת כאשר סמוך לאירוע לא התאפשרו תגובות האבל הרגילות וחשוב להבחין בין הפרעה זו לבין אבל רגיל בנסיבות כאלה. בהפרעת ה PTSD בשלב הראשוני, סמוך לאירוע, יש "הלם", כלומר שיתוק חלק מהתודעה מחד ורגש חזק בלתי נשלט מאידך. התגובות הגופניות בשלב זה דומות לאלו של התקף פאניקה, חרדה בעוצמה גבוהה מאוד. בהמשך, הסובל מההפרעה מתקשה לחזור לתפקוד הרגיל, קהות רגשית, התנתקות מקשר עם אחרים, דכאון, והמנעות מפעילות או מצבים המזכירים חלק מהטראומה. בד"כ סובלים גם מ"פלאשבקים"- שחזור חלקים מהטראומה, סיוטים בשינה שאף בהם יש חזרה לטראומה וקשיי שינה.

5. היפוכונדריה הצפה תכופה של מחשבות מעוררות חרדה, בהן האדם משוכנע באופן לא מציאותי כי הוא לוקה במחלה קשה. כמו כן, התעסקות רבה בנושאים של מחלות ומוות.

6. בעיות נוספות הנגרמות כתוצאה מחרדה לא מעט פעמים נכחתי במקרים בהם מטופלים שהגיעו לטיפול מסיבות שונות, לא היו מודעים לכך שהגורם לאותה מצוקה, הוא חרדה לא פתורה. לדוגמא, חרדה שאינה מזוהה ואינה מטופלת, גורמת לאדם להמנע מיותר ויותר מצבים ופעילויות. המנעות זו פוגעת בתפקוד ועשוייה לגרום לדחיינות, לקשיים בקשרים עם אחרים, בעבודה. בנוסף, ככל שהחרדה פוגעת ואינה מאפשרת לאדם לממש את עצמו ויכולותיו, כך באופן טבעי עולה דכאון. במקרה כזה למשל, על המטפל לבדוק האם לחרדה יש תפקיד ביצירת הדכאון, או שיש גורם אחר. אם מסתבר שלחרדה תפקיד חשוב בסימפטומים המציקים, חשוב לזהות ולעבוד בטיפול באותם הכלים של הטיפול בחרדה.

הבחנה בין פחד לחרדה

הפחד: בני האדם נולדים עם היכולת לפחד, כלומר, להרגיש שהם נמצאים בסכנה. תחושת הפחד חשובה מאוד לשמירה על החיים. הפחד מאותת לנו כי קיימת סכנה לשלמותנו הפיזית ו/או הנפשית ובזכותו אנו נערכים להתנהגות המתאימה כדי להתמודד בצורה היעילה ביותר עם האיום. תחושת הפחד מפעילה את המוח להכנס לנוהל "מצב חירום". בזמן מצב החירום, המוח מפעיל בגוף כימיקלים בצורה שונה מהמצב הרגיל (למשל, כמות גבוהה מהרגיל של אדרנלין). הדופק והנשימה מואצים על מנת לאפשר לגוף לפעול ביכולתו המכסימלית בהתמודדות עם הסכנה- לברוח, לתקוף או (פחות שכיח) להתאבן (בדומה לבע"ח המתחזים למתים כהגנה מפני חיה טורפת). במצב חרדה, התחושה הסובייקטיבית של סכנה ונוהל "מצב חירום" בגוף, זהים לאלו שתוארו לעיל במצב הפחד. אלא שבמצב חרדה, בשונה מהפחד, הסכנה הנחווית היא מדומיינת ואינה ממשית. הגוף אינו יודע זאת. הוא מתנהג כמו במצב חירום. הדופק והנשימה המואצים עשויים להביא לשרשרת תגובות פיזיולוגיות נוספות כגון חיוורון, הזעה, סחרחורת, בחילה, כאבים, חולשה עד כדי עלפון, נימול, שיתוק ועוד. לעתים קרובות האדם לא מודע לכך שזהו התקף חרדה וכאשר תוקפים אותו התסמינים הפיזיולוגיים הללו, החרדה מתעצמת ומתווספת החרדה של אובדן שליטה בגוף או תפיסה (מוטעית) של סכנה קיומית, כמו המחשבה שהולכים למות.

לפני שמתחילים טיפול כלשהו, חייבת להיעשות אבחנה מדוייקת של המצב. במקרה שאנו עוסקים בו כאן, יש לאבחן קודם כל אם התחושה הרעה היא חרדה או פחד. כפי שנכתב לעיל, אם קיימת סכנה אמיתית בסביבה המיידית של האדם, אז לא מדובר בחרדה, אלא בפחד. במקרה של פחד, כאמור, יש צורך בהיערכות המתאימה בסביבה ולנקוט את כל האמצעים הנדרשים על מנת לצאת מכלל סכנה. לדוגמא, כאשר מושמעת אזעקה המבשרת על נפילת טיל בקרוב, התגובה הרגשית המתאימה היא פחד ולא חרדה. ההיערכות המתאימה הננקטת היא מעבר למרחב מוגן וכדומה.

דוגמא נוספת: תחושת פחד כאשר מבצעים מעשה מסוכן- הליכה לבד בסימטה חשוכה בלילה, במקום שידוע שרבים בו מקרי הפשיעה. הפחד במצב כזה מסייע להגן עלינו כי בזכותו ננקוט בפעולות הגנה- למשל, נמנע מהליכה באיזור זה, או שנצטייד באמצעי הגנה.

בדרך כלל ניתן לזהות במקרים של חרדה, "טריגר", גירוי חיצוני שהצית את תגובת החרדה. זיהוי הטריגר והבנת הגורמים לחרדה מסייעים בטיפול בחרדה, אך אין לבלבל ביניהם לבין מצב של פחד. לדוגמא, אדם עם חרדה משהייה במקומות הומי אדם (אגורפוביה). ה"טריגר" הוא המצאות במקום בו ישנה המולה ואנשים רבים (כמו בקניון). נניח כי בעבר החרדה נוצרה לאחר שהיה אירוע בו הימצאות במקום כזה הסתיימה בתחושת "פדיחה", בושה והשפלה איומה. לאחר האירוע, המחשבה שבמקום דומה, שוב תהיה השפלה כזו, אינה מציאותית אלא מדומיינת, ולכן זוהי חרדה ולא פחד.