טיפול בחרדה – גישות הטיפול המקובלות כיום להפרעות חרדה

מאת: נחמה קדם-אסולין, פסיכולוגית קלינית מומחית מדריכה

"החדשות הטובות" בנושא הטיפול בחרדה, הן שניתן לטפל בבעיות הנובעות מחרדה, עד כדי ריפוי. בשונה מדעות קדומות של אנשים רבים, הפרעות חרדה ניתנות לריפוי. בשונה מהפסימיות שרבים מהסובלים מחרדה חשים, כאילו החרדה גדולה מהם וכאילו נידונו כל חייהם להיות בצל החרדה, בטיפול ניתן ללמוד לזהות ולהתמודד עם החרדה כמצב רגשי חולף.

אם תישאל השאלה: "מי מפחד מטיפול בחרדה?", אפשר בביטחון לענות: "כולם". בהמשך, עם פירוט גישות הטיפול השונות, נראה כי המכנה המשותף לכל סוגי הטיפול בחרדה הוא דרישה להתמודדות עם מצב מעורר רתיעה. היות וכל חרדה שהיא, נוצרה כתוצאה מבריחה מעימות (במעשה או במחשבה) עם נושא מכאיב, והיות והטיפול בצורה זו או אחרת מפגיש את המטופל/ת עם אותו נושא מעורר רתיעה, אזי אותו מקור לחרדה מפעיל אצל כל מטופל/ת התנגדות (לעתים קרובות לא מודעת) לטיפול.

מי מפחד מטיפול בחרדה? כולם!

לכל מטופל/ת יש צד מודע, רציונלי, המעוניין לפתור את הבעייה. הצד הזה יוצר ברית עם המטפל/ת ומבין שעל מנת שהטיפול יצליח, עליו/ה לא רק להשקיע בטיפול, אלא גם לעבור רגעים לא קלים של התמודדות עם החרדה שעולה כחלק מהתהליך הטיפולי. אך לצד חלק זה, יש גם חלק אחר, רגשי, לרוב פחות מודע, שעושה הכל כדי לחבל באותו תהליך טיפולי. נראה להלן כיצד כל שיטת טיפול מתמודדת גם עם הרתיעה מהטיפול.

שיטות הטיפול המוכרות כיום לטיפול בחרדה

כל שיטות הטיפול הפסיכולוגי שאמנה להלן חייבות להתבצע ע"י איש מקצוע שהוסמך והוכשר לטיפול פסיכולוגי (פסיכולוג/ית קליני/ת, פסיכיאטר/ית או עו"ס קליני/ית שקיבלו הכשרה ותעודה בפסיכותרפיה)

1. טיפול פסיכולוגי באוריינטציה פסיכואנליטית או פסיכודינמית

מאז היווסדה ע"י זיגמונד פרויד, הפסיכואנליזה תיארה מקרים של טיפולים מוצלחים בסובלים מחרדות. פרויד סיפר למשל, על ילד קטן ("הנס הקטן") שהיתה לו פוביה מסוסים (בזמן שעוד לא היו מכוניות, והרחובות היו מלאים בסוסים ככלי תחבורה). פרויד תיאר את הטיפול בו ברוח הפסיכואנליזה שהביא להחלמה מלאה מהחרדות. פרויד תיאר גם מקרה של אדם שסבל מ OCD("איש העכברושים") וטופל על ידו בהצלחה בפסיכואנליזה.

כיום, יותר ממאה שנים לאחר שהחל הטיפול הפסיכואנליטי, עברה התאוריה והפרקטיקה הפסיכואנליטית התפתחויות משמעותיות. כיום רווח הטיפול הפסיכודינמי ששרשיו נעוצים בפסיכואנליזה, אך בהמשך אפרט את ההבדלים ביניהם. לפני כן, אסביר בקצרה את הטיפול הפסיכואנליטי בחרדה.

בטיפול הפסיכואנליטי, המטופל/ת מגיע/ה בתדירות גבוהה לפגישות הטיפוליות (לפחות שלוש פעמים בשבוע), שוכב/ת על הספה והמטפל/ת יושב/ת למראשותיו. המטופל/ת מתבקש/ת לדבר על מה שעולה בדעתו/ה בצורה החפשית ביותר שיכול/ה. המטפל/ת מקשיב/ה ומנסה בהדרגה, מתוך החומר שהמטופל מעלה, להבין את עולמו הפנימי של המטופל/ וכיצד הוא קשור לביטויים החיצוניים בהתנהגותו/ה.

הפסיכואנליזה תופסת את נפש האדם כמורכבת מרבדים, חלקם מודעים, חלקם פחות מודעים. כאשר אדם סובל מחרדה, ההנחה היא שישנו נושא משמעותי וטעון רגשית שהאדם אינו חי עמו בשלום, הוא מעסיק ומטריד אותו אך גם מרגיש שאינו יכול לבטא את רגשותיו ומחשבותיו בעניין זה במלואם. מכיוון שאדם במצב זה מרגיש שאינו יכול לפתור את הקונפליקט שמעלה מתח כל אימת שהוא חושב עליו, הוא מדחיק אותו. בהדחקה, האלמנט שמעלה מתח הופך להיות לא מודע. הוא עדיין מטריד, אך מתבטא בדרכים עקיפות וסמויות.

לפי הפסיכואנליזה, התקף חרדה עלול להיווצר כאשר האדם שהדחיק נושא טעון שאינו שלם איתו, נתקל בגרוי כלשהו שמעלה אצלו מחשבה הקשורה בקונפליקט (למשל, איש המדחיק כעס רב שנותר בו על אביו שמת, פוגש אדם המזכיר בהתנהגותו את ההתנהגות המכעיסה של האב). אדם זה אינו מרשה לעצמו להשאר עם המחשבה "האסורה" (בדוגמא הנ"ל- הכעס על האב) ועולה חוויה של סכנה. הסכנה האמיתית שאינה מודעת, היא שהוא יבטא את המחשבה האסורה. במקום זאת, האדם שאינו מודע לכך שתחושת הסכנה נובעת מהקונפליקט הפנימי שלו, מחפש בסביבה החיצונית את הסיבה לתחושת הסכנה. בדוגמא שהובאה כאן, האדם שמזכיר את האב שמת, ייתפס כמסוכן באמת, וכן ייתכן שתנאים מסויימים בסביבה הספציפית, כמו המקום המסוים שזה קרה, יהפכו להיות ה"טריגרים" של חרדות בעתיד.

בהתאם לכך, הטיפול בחרדה בשיטה זו, יהיה לעזור למטופל/ת בהדרגה להקשיב לעצמו, להכיר את המחשבות והרגשות, גם אלו שאינו שלם איתם. ככל שיוכל להודות בפני עצמו במחשבות וברגשות שיש לו, ולא משנה עד כמה הם מעוררי קונפליקט פנימי, ברגע שיהפכו מודעים, החרדה תרד.

הרווח בגישה זו: בטיפול הפסיכואנליטי, הטיפול הוא לעומק. הריפוי הוא לא רק לחרדה מסויימת, אלא לכלל האישיות. לאחר תקופה של טיפול מוצלח ניתן לחוות מעבר להתגברות על החרדה, גם העצמה כללית בתחומי תפקוד שונים והרגשה כללית טובה יותר.

המחיר: הטיפול הפסיכואנליטי בהשוואה לטיפולים האחרים הוא היקר ביותר. הוא דורש השקעה אינטנסיבית של זמן, מאמץ, כסף ומוכנות לשאת זמנים של קושי רגשי הנובע ממפגש עם תכנים שקודם הודחקו. מחיר נוסף הוא משך זמן ארוך יותר מתחילת הטיפול ועד ההנאה מפירותיו.

הטיפול הפסיכודינמי הוא הנפוץ כיום בין הטיפולים הפסיכולוגיים. בשונה מהטיפול הפסיכואנליטי, המטופל/ת בו מגיע/ה בתדירות פחות אינטנסיבית, יושב/ת מול המטפל/ת, בד"כ לפחות פעם בשבוע, לפגישה בת 50 דקות.

גם כאן, כמו בתפיסה הפסיכואנליטית שתוארה קודם, המטופל/ת מתבקש/ת לשוחח באופן החופשי ביותר האפשרי על כל דבר שמעסיק אותו/ה, והמטפל/ת מקשיב/ה ומתייחס/ת בנסיון להבין את הדינמיקה הנפשית שעומדת מתחת ומניעה את התנהגותו/ה.

הטיפול נקרא פסיכודינמי, מכיוון שבשונה מהפסיכואנליטי, התפיסה את הנפש היא פחות סטטית מאשר הפסיכואנליטית. למשל, בטיפול בחרדה, הפסיכואנליזה הקלאסית בעבר חיפשה נושא קונפליקטואלי אחד שהעבודה על החשיפה והפירוש שלו, היתה נחשבה כמספיקה להגיע לריפוי (בד"כ גירסה מסוימת של תסביך אדיפוס) ואילו כיום, עם התקדמות ופיתוח הפסיכואנליזה, ובמיוחד בטיפול הפסיכודינמי, התפיסה היא שהנפש מורכבת כפסיפס מחלקים רבים, שהם תוצאה של הפנמות של דפוסים ממערכות יחסים שונות שהאדם ניהל עם דמויות משמעותיות בחייו מרגע לידתו, וחלקים אלו נמצאים כל הזמן במערכות יחסים חיות ופעילות בעולם הפנימי, במקביל ובהידוד עם מערכות היחסים שהאדם מנהל עם דמויות בסביבתו החיצונית.

גם כאן, כמו בטיפול הפסיכואנליטי, העקרון הטיפולי להתגברות על חרדה, הינו יכולת המטופל/ת הנרכשת בטיפול, בעידודו וליוויו של המטפל/ת, להקשיב לעצמו/ה, להפוך מודע/ת יותר ולקבל מחשבות, רגשות ודפוסי היחסים עם דמויות משמעותיות.

כיום, הן בטיפול הפסיכואנליטי והן בטיפול הפסיכודינמי, העבודה הטיפולית כוללת את עיבוד היחסים הנרקמים בין המטופל/ת והמטפל/ת תוך כדי הטיפול, מתוך הבנה כי לצורך הצלחת הטיפול, החוויה בתוך היחסים היא מרכיב טיפולי לא פחות חשוב מהתוכן עליו מדובר.

הרווח והמחיר בטיפול הפסיכודינמי: טיפול זה פחות יקר ודורש פחות השקעת זמן מהטיפול הפסיכאנליטי, אך עדיין נדרש בד"כ משך זמן ארוך (בהשוואה לטיפול ההתנהגותי שמיד יתואר) עד שניתן ליהנות מהקלה והתגברות על החרדות. גם כאן, אם נעשית עבודה משמעותית, הרווח אינו רק התגברות על החרדה הספציפית, אלא חיזוק כלל האישיות ויכולת המטופל להתמודדות עם אתגרים נוספים בחייו. חלק מהמטופלים בעלי החרדות באישיותם נרתעים מהעבודה הנפשית העמוקה שבסוג זה של טיפולים ולכן הם נוטים לבחור בטיפול ההתנהגותי.

2. טיפול התנהגותי ופיתוחו – CBT

ה- CBT (Cognitive Behavioral Therapy) או בשמו העברי: טיפול התנהגותי- קוגנטיבי המוכר כיום, הוא פיתוח של הטיפול ההתנהגותי. התפיסה המקורית של פסיכולוגים שטיפלו בשיטה ההתנהגותית הייתה שהם (בניגוד לשיטה הפסיכואנליטית) אינם עוסקים בדיבורים או במחשבות, אלא רק בהתנהגות. השיטה ההתנהגותית נמצאה יעילה במיוחד בטיפולים בחרדה. (להיכרות מעמיקה ומפורטת יותר עם טיפול ה CBT ניתן לקרוא בספר "טיפול קוגנטיבי התנהגותי", כרך אחד במבוגרים וכרך שני בילדים, בעריכת: מרום צ., גלבוע-שכטמן א., מור נ. ומאיירס י., 2011)

הטיפול נגזר מתוך התיאור ההתנהגותי את מעגל הקסמים של החרדה: מהרגע שהיה התקף חרדה אחד, שבו רמת החרדה עלתה באופן משמעותי מהרגיל, מתוך תחושה מאוד לא נעימה, עלה הדחף לברוח מהמצב. אם אכן, כפי שקורה לרוב, הסובל מהחרדה ברח מהמצב, התנהגות זו של הבריחה מקבלת חיזוק מיידי וחזק, שכן החרדה מייד יורדת ויש הקלה.

בפעם הבאה שאותו אדם ייתקל בנסיבות דומות באחד מהגורמים שסומנו על ידו כמעוררי חרדה, הוא יחוש דחף עוד יותר חזק לברוח, שכן זה היה "הפתרון" שחוזק בפעם הקודמת. בהמשך, האדם אף ינקוט בהמנעות. בכל מצב שהוא יעריך כי הוא עלול להעלות חרדה, הוא יבחר להמנע ממנו. באופן זה, מהר מאוד נוצרת הכללה, כאשר יותר ויותר גורמים מקבלים סימון של מעוררי חרדה ויש יותר ויותר מצבים שהאדם הסובל מחרדה יימנע מהם.

המחיר כאן כפול, לא רק שהבריחות וההמנעויות פוגעות בתפקוד ובאיכות החיים, בנוסף, כל בריחה והמנעות מחזקות ומעלות את החרדה המקורית.

כאשר אדם בורח ממצב שעורר בו חרדה, הוא אינו יודע מה היה קורה אילו נשאר באותו מצב. הדמיון שלו אומר לו שהיה קורה אסון, משהו נורא ואיום שהיה מפרק אותו. בגלל הדמיון הזה, עם כל בריחה, החרדה גוברת. למעשה, ההיפך הוא הנכון. אם מצליחים להשאר במצב מעורר חרדה ולהתגבר על הדחף לברוח, רק אז יש הזדמנות לחוות את מה שקורה בכל מקרה כזה: לאחר שהחרדה מגיעה לשיאה, היא בכל מקרה יורדת ומופיעה הקלה.

הטיפול ההתנהגותי מבוסס על עקרון בסיסי זה- הטיפול מצייד את המטופל בכלים ולווי התומכים בהפסקת הבריחה וההמנעות ובמקום זאת, מעודדים להשאר במצב מעורר החרדה. ככל שהמטופל/ת צובר/ת יותר התנסויות בהן התמודד/ה עם החרדה בכך שלא נמנע/ה אלא נשאר/ה באותו מצב, כך מפעם לפעם החרדה בהדרגה יורדת. כשם שבריחה והמנעות העצימו את החרדה בפעם הבאה, כך ההתמודדות מחלישה את החרדה הבאה.

במקור, הטיפול ההתנהגותי עסק רק בהתנהגות מתוך תפיסה שאין צורך לטפל במחשבות וברגשות של המטופל. בשנים האחרונות טיפול זה הורחב ונקרא התנהגותי-קוגנטיבי ((CBT . לפני ארבעים ומשהו שנה (שנות ה-70 המוקדמות), מספר פסיכולוגים מובילים (אליס, בק, לזרוס) החלו להכניס לתוך הטיפול ההתנהגותי את החלק הקוגנטיבי. החלק הקוגנטיבי הוא חשיפת המחשבות הקשורות בחרדה ותיקונן. בטיפול כזה, במקביל לתכנית ההתנהגותית של חשיפה הדרגתית לגורמי החרדה, המטופל לומד לזהות כיצד החרדה נוצרת דרך מחשבות מסויימות ואז מתאפשר לו לתקן למחשבות מציאותיות יותר ולהביא דרך עבודה זו להפחתת החרדה.

הרווח בטיפול CBT – היות והטיפול ממוקד רק בהתגברות על החרדה, בד"כ משך הזמן העובר עד שמושגת המטרה, הינו קטן יותר מאשר בטיפול הפסיכואנליטי/דינמי. בעקבות כך גם ההשקעה הכספית הכוללת בד"כ קטנה מאשר בטיפול הפסיכודינמי. בנוסף, מטופלים שאינם חשים בנוח בשיחות על תכנים נפשיים עמוקים, ימצאו יתרון בגישה ההתנהגותית בה הם פחות נדרשים לכך.

המחיר – גם בגישה זו עלולה לעלות התנגדות לטיפול משני טעמים: א. רתיעה מהתכנית ההתנהגותית הדורשת חשיפה למצב מעורר החרדה. ב. החלק הקוגנטיבי של חשיפת המחשבות הקשורות לחרדה והחלפתן במחשבות מציאותיות יותר, עלול להיחוות ע"י חלק מהמטופלים כמלאכותי, לא משכנע, וגרוע מכך, כדרישה חיצונית שנכפית עליהם ואינה בשליטתם.

למרות שאנשי מקצוע רבים כיום מפנים מטופלים הסובלים מחרדות לטיפול זה, חשוב לדעת: א. טיפול ה-CBT אינו מתאים לכל אחד וישנם מקרים לא מעטים של מטופלים שעזבו טיפול כזה לפני שהספיק לתת פירותיו. ב. מחקרים שונים שהישוו בין שיטות טיפול שונות לא גילו הבדל משמעותי ביעילות הטיפול בין טיפול זה לשיטות אחרות. לעומת זאת, גורם אחר שמשפיע משמעותית על הצלחת הטיפול, הוא איכות הקשר שנוצר בין המטפל למטופל. גם בטיפול התנהגותי שבו אין שיחות מעמיקות, עדיין המטופל זקוק לתקשורת טובה עם המטפל כדי להצליח.

גם אם טיפול זה נמצא כלא מתאים עבור מטופל מסויים וגם אם הטיפול הפסיכואנליטי/דינמי שתואר קודם אינו מתאים, לא צריך להתייאש! במאמר השלישי בסדרה זו אתאר גישות חדשות שעשויות לתת את המענה המתאים.

3. טיפול תרופתי

כדי לשקול טיפול תרופתי, יש להיבדק אצל רופא פסיכיאטר (כמו כל טיפול תרופתי אחר, רק רופא מוסמך לרשום ולא איש מקצוע אחר, כדוגמת פסיכולוג המטפל במצבי חרדה. יש המנסים "לחסוך" בדיקה זו ומבקשים מרשם מרופא המשפחה. הבעייה במקרה כזה היא שרופא המשפחה שאיננו מומחה ומנוסה בפסיכיאטריה, עלול לרשום תרופות שאינן מתאימות).

הפסיכיאטר, על סמך הבדיקה יעשה אבחנה האם מדובר בחרדה או אולי בבעיה אחרת. אם יתברר שאכן מדובר בחרדות, הרופא עשוי לרשום תרופות נוגדות חרדה. כיום תעשיית התרופות השתכללה מאוד, כך שבהתאם לסימפטומים הספיציפיים ניתן לקבל תרופות. למשל ישנה תרופה הידועה כיעילה יותר ב OCD. באופן כללי, יש תרופות הרגעה מיידיות שניתן ליטול במצב שהחרדה עולה, ויש תרופות אחרות שנלקחות בזמנים קבועים יום יום, שהשפעתן אינן מורגשת תחילה, אלא היא מצטברת ומביאה להורדה ברמה הכללית של החרדה.

כל התרופות פועלות להקלה בסימפטומים. אם המטופל/ת בוחר/ת רק טיפול תרופתי ולא פסיכולוגי, הו/יא עלול/ה להשאר תלוי/ה בתרופות, היות ולא טיפל/ה במקור שגורם לעליית החרדה מלכתחילה. התרופות לבדן אינן יכולות לרפא את הבעיה עצמה ולמנוע מחרדה לעלות ללא תרופות. לעומת זאת, בטיפול פסיכולוגי- בין אם סוג של CBT ובין אם פסיכודינמי- המטופל/ת יכול/ה ללמוד בהדרגה להתמודד עם חרדות ולהתגבר עליהן.

מנסיוני, חלק ממטופליי הגיעו לטיפול הפסיכולוגי כשהם כבר מטופלים ע"י תרופות. הם המשיכו ליטול את התרופות בשלב הראשון של הטיפול הפסיכולוגי. בשלב הבא, כאשר התקדמו בטיפול הפסיכולוגי, הצליחו, תוך כדי מעקב עם הרופא, להוריד בהדרגה את התרופות, עד אשר לא היה בהן צורך.

עד עתה תיארתי שלוש גישות עיקריות לטיפול בחרדה, שתיים מהן של טיפול פסיכולוגי ואחת של טיפול פסיכיאטרי. הגישות שונות מאוד זו מזו. [כמובן ישנן עוד גישות רבות, לאו דוקא של טיפול פסיכולוגי, כגון: סוגים שונים של מדיטציות, חידוד התודעה, דמיון מודרך (NLP), "העבודה", "המסע", פוקוסינג, ולצידם טיפולים גופניים יותר כגון דיקור סיני, צמחי מרפא, הילינג. כיום ישנם אנשי מקצוע רבים (ואני בתוכם) המשלבים גם בגישות הפסיכולוגיות שתיארתי, אלמנטים מטיפולים אלו, אך במאמר זה התמקדתי רק בטיפולים הפסיכולוגיים, שלגביהם נצבר עד עתה יותר מידע על יעילות הטיפולים.] במאמר השלישי אתאר גישה נוספת של טיפול פסיכולוגי, גישה המשלבת בתוכה כלים מה- CBT עם השיטה הפסיכואנליטית/דינמית.

ראו גם: הטיפול המשולב (אינטגרטיבי) להגברת יעילות הטיפולים בהפרעות חרדה