איזה טיפול בחרדה עדיף? השוואה בין טיפול פסיכודינמי, לטיפול CBT לטיפול תרופתי
- מומחי בקשר לטיפול
- 22 במאי 2016
- זמן קריאה 8 דקות
עודכן: 23 ביוני
מאת: נחמה קדם-אסולין, פסיכולוגית קלינית מומחית מדריכה
"החדשות הטובות" בנושא הטיפול בחרדה, הן שניתן לטפל בבעיות הנובעות מחרדה, עד כדי ריפוי. בשונה מדעות קדומות של אנשים רבים, הפרעות חרדה ניתנות לריפוי. בשונה מהפסימיות שרבים מהסובלים מחרדה חשים, כאילו החרדה גדולה מהם וכאילו נידונו כל חייהם להיות בצל החרדה, בטיפול ניתן ללמוד לזהות ולהתמודד עם החרדה כמצב רגשי חולף.
מי מפחד מטיפול בחרדה? כולם!
אם תישאל השאלה: "מי מפחד מטיפול בחרדה?", אפשר בביטחון לענות: "כולם". בהמשך, עם פירוט גישות הטיפול השונות, נראה כי המכנה המשותף לכל סוגי הטיפול בחרדה הוא דרישה להתמודדות עם מצב מעורר רתיעה. היות וכל חרדה שהיא, נוצרה כתוצאה מבריחה מעימות (במעשה או במחשבה) עם נושא מכאיב, והיות והטיפול בצורה זו או אחרת מפגיש את האנשים עם אותו נושא מעורר רתיעה, אזי אותו מקור לחרדה מפעיל אצל כל אחד ואחד התנגדות (לעתים קרובות לא מודעת) לטיפול.
לכל האנשים יש צד מודע, רציונלי, המעוניין לפתור את הבעיה. הצד הזה יוצר ברית עם המטפלים ומבין שעל מנת שהטיפול יצליח, עליהם לא רק להשקיע בטיפול, אלא גם לעבור רגעים לא קלים של התמודדות עם החרדה שעולה כחלק מהתהליך הטיפולי. אך לצד חלק זה, יש גם חלק אחר, רגשי, לרוב פחות מודע, שעושה הכול כדי לחבל באותו תהליך טיפולי. נראה להלן כיצד כל שיטת טיפול מתמודדת גם עם הרתיעה מהטיפול.
שיטות הטיפול המוכרות כיום לטיפול בחרדה
כל שיטות הטיפול הפסיכולוגי מחייבות להתבצע ע"י אנשי מקצוע שהוסמכו והוכשרו לטיפול פסיכולוגי (פסיכולוגים קליניים, פסיכיאטריים, עובדים סוציאלים קליניים שקיבלו הכשרה בפסיכותרפיה).
#1 טיפול פסיכולוגי באוריינטציה פסיכואנליטית או פסיכודינמית
מאז היוסדה ע"י זיגמונד פרויד, הפסיכואנליזה תיארה מקרים של טיפולים מוצלחים בסובלים מחרדות. פרויד סיפר למשל, על ילד קטן ("הנס הקטן") שהייתה לו פוביה מסוסים (בזמן שעוד לא היו מכוניות, והרחובות היו מלאים בסוסים ככלי תחבורה). פרויד תיאר את הטיפול בו ברוח הפסיכואנליזה שהביא להחלמה מלאה מהחרדות. פרויד תיאר גם מקרה של אדם שסבל מ OCD ("איש העכברושים") וטופל על ידו בהצלחה בפסיכואנליזה.
כיום, יותר ממאה שנים לאחר שהחל הטיפול הפסיכואנליטי, עברה התאוריה והפרקטיקה הפסיכואנליטית התפתחויות משמעותיות. כיום רווח הטיפול הפסיכודינמי ששורשיו נעוצים בפסיכואנליזה, אך בהמשך אפרט את ההבדלים ביניהם. לפני כן, אסביר בקצרה את הטיפול הפסיכואנליטי בחרדה.
בטיפול הפסיכואנליטי, המטופלים מגיעים בתדירות גבוהה לפגישות הטיפוליות (לפחות שלוש פעמים בשבוע), שוכבים על הספה והמטפלים יושבים למראשותיהם. המטופלים מבקשים לדבר על מה שעולה בדעתם בצורה החופשית ביותר שביכולתם. המטפלים מקשיבים ומנסים בהדרגה, מתוך החומר שהמטופלים מעלים, להבין את עולמם הפנימי של המטופלים וכיצד הוא קשור לביטויים החיצוניים בהתנהגותם.
הפסיכואנליזה תופסת את נפש האדם כמורכבת מרבדים, חלקם מודעים, חלקם פחות מודעים. כאשר אדם סובל מחרדה, ההנחה היא שישנו נושא משמעותי וטעון רגשית שהאדם אינו חי עמו בשלום, הוא מעסיק ומטריד אותו, אך גם מרגיש שאינו יכול לבטא את רגשותיו ומחשבותיו בעניין זה במלואם. מכיוון שאדם במצב זה מרגיש שאינו יכול לפתור את הקונפליקט שמעלה מתח כל אימת שהוא חושב עליו, הוא מדחיק אותו. בהדחקה, האלמנט שמעלה מתח הופך להיות לא מודע. הוא עדיין מטריד, אך מתבטא בדרכים עקיפות וסמויות.
לפי הפסיכואנליזה, התקף חרדה עלול להיווצר כאשר האדם שהדחיק נושא טעון שאינו שלם איתו, נתקל בגירוי כלשהו שמעלה אצלו מחשבה הקשורה בקונפליקט (למשל, איש המדחיק כעס רב שנותר בו על אביו שמת, פוגש אדם המזכיר בהתנהגותו את ההתנהגות המכעיסה של האב). אדם זה אינו מרשה לעצמו להישאר עם המחשבה "האסורה" (בדוגמא הנ"ל- הכעס על האב) ועולה חוויה של סכנה. הסכנה האמיתית שאינה מודעת, היא שהוא יבטא את המחשבה האסורה. במקום זאת, האדם שאינו מודע לכך שתחושת הסכנה נובעת מהקונפליקט הפנימי שלו, מחפש בסביבה החיצונית את הסיבה לתחושת הסכנה. בדוגמה שהובאה כאן, האדם שמזכיר את האב שמת, ייתפס כמסוכן באמת, וכן ייתכן שתנאים מסוימים בסביבה הספציפית, כמו המקום המסוים שזה קרה, יהפכו להיות ה"טריגרים" של חרדות בעתיד.
בהתאם לכך, הטיפול בחרדה בשיטה זו, יהיה לעזור למטופלים בהדרגה להקשיב לעצמם, להכיר את המחשבות והרגשות, גם אלו שאינם שלמים איתם. ככל שיוכלו להודות בפני עצמם במחשבות וברגשות שיש להם, ולא משנה עד כמה הם מעוררי קונפליקט פנימי, ברגע שיהפכו מודעים, החרדה תרד.
הרווח בגישה הפסיכואנליטית
בטיפול הפסיכואנליטי, הטיפול הוא לעומק. הריפוי הוא לא רק לחרדה מסוימת, אלא לכלל האישיות. לאחר תקופה של טיפול מוצלח ניתן לחוות מעבר להתגברות על החרדה, גם העצמה כללית בתחומי תפקוד שונים והרגשה כללית טובה יותר.
המחיר בגישה הפסיכואנליטית
הטיפול הפסיכואנליטי בהשוואה לטיפולים האחרים הוא היקר ביותר. הוא דורש השקעה אינטנסיבית של זמן, מאמץ, כסף ומוכנות לשאת זמנים של קושי רגשי הנובע ממפגש עם תכנים שקודם הודחקו. מחיר נוסף הוא משך זמן ארוך יותר מתחילת הטיפול ועד ההנאה מפירותיו.
#2 הטיפול הפסיכודינמי
הטיפול הפסיכודינמי הוא הנפוץ כיום בין הטיפולים הפסיכולוגיים. בשונה מהטיפול הפסיכואנליטי, המטופלים בו מגיעים בתדירות פחות אינטנסיבית, יושבים מול המטפלים, בד"כ לפחות פעם בשבוע, לפגישה בת 50 דקות.
גם כאן, כמו בתפיסה הפסיכואנליטית שתוארה קודם, המטופלים מתבקשים לשוחח באופן החופשי ביותר האפשרי על כל דבר שמעסיק אותם, והמטפלים מקשיבים ומתייחסים בנסיון להבין את הדינמיקה הנפשית שעומדת מתחת ומניעה את התנהגותם.
הטיפול נקרא פסיכודינמי, מכיוון שבשונה מהטיפוח הפסיכואנליטי, התפיסה את הנפש היא פחות סטטית מאשר הפסיכואנליטית. למשל, בטיפול בחרדה, הפסיכואנליזה הקלאסית בעבר חיפשה נושא קונפליקטואלי אחד שהעבודה על החשיפה והפירוש שלו, הייתה נחשבת כמספיקה להגיע לריפוי (בד"כ גירסה מסוימת של תסביך אדיפוס) ואילו כיום, עם התקדמות ופיתוח הפסיכואנליזה, ובמיוחד בטיפול הפסיכודינמי, התפיסה היא שהנפש מורכבת כפסיפס מחלקים רבים, שהם תוצאה של הפנמות של דפוסים ממערכות יחסים שונות שהאדם ניהל עם דמויות משמעותיות בחייו מרגע לידתו, וחלקים אלו נמצאים כל הזמן במערכות יחסים חיות ופעילות בעולם הפנימי, במקביל ובהידוד עם מערכות היחסים שהאדם מנהל עם דמויות בסביבתו החיצונית.
גם כאן, כמו בטיפול הפסיכואנליטי, העקרון הטיפולי להתגברות על חרדה, הינו יכולת המטופלים הנרכשת בטיפול, בעידודם של המטפלים, להקשיב לעצמם, להפוך למודעים יותר ולקבל מחשבות, רגשות ודפוסי היחסים עם דמויות משמעותיות.
כיום, הן בטיפול הפסיכואנליטי והן בטיפול הפסיכודינמי, העבודה הטיפולית כוללת את עיבוד היחסים הנרקמים בין המטופלים והמטפלים תוך כדי הטיפול, מתוך הבנה כי לצורך הצלחת הטיפול, החוויה בתוך היחסים היא מרכיב טיפולי לא פחות חשוב מהתוכן עליו מדובר.
הרווח והמחיר בטיפול הפסיכודינמי
טיפול זה פחות יקר ודורש פחות השקעת זמן מהטיפול הפסיכואנליטי, אך עדיין נדרש בד"כ משך זמן ארוך (בהשוואה לטיפול ההתנהגותי שמיד יתואר) עד שניתן ליהנות מהקלה והתגברות על החרדות. גם כאן, אם נעשית עבודה משמעותית, הרווח אינו רק התגברות על החרדה הספציפית, אלא חיזוק כלל האישיות ויכולת המטופל להתמודדות עם אתגרים נוספים בחייו. חלק מהמטופלים בעלי החרדות באישיותם נרתעים מהעבודה הנפשית העמוקה שבסוג זה של טיפולים ולכן הם נוטים לבחור בטיפול ההתנהגותי.
#3 טיפול CBT
הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי סי.בי.טי - CBT (Cognitive Behavioral Therapy) או בשמו העברי: טיפול התנהגותי- קוגנטיבי המוכר כיום, הוא פיתוח של הטיפול ההתנהגותי. התפיסה המקורית של פסיכולוגים שטיפלו בשיטה ההתנהגותית הייתה שהם (בניגוד לשיטה הפסיכואנליטית) אינם עוסקים בדיבורים או במחשבות, אלא רק בהתנהגות. השיטה ההתנהגותית נמצאה יעילה במיוחד בטיפולים בחרדה.
הטיפול נגזר מתוך התיאור ההתנהגותי את מעגל הקסמים של החרדה: מהרגע שהיה התקף חרדה אחד, שבו רמת החרדה עלתה באופן משמעותי מהרגיל, מתוך תחושה מאוד לא נעימה, עלה הדחף לברוח מהמצב. אם אכן, כפי שקורה לרוב, הסובל מהחרדה ברח מהמצב, התנהגות זו של הבריחה מקבלת חיזוק מיידי וחזק, שכן החרדה מייד יורדת ויש הקלה.
בפעם הבאה שאותו אדם ייתקל בנסיבות דומות באחד מהגורמים שסומנו על ידו כמעוררי חרדה, הוא יחוש דחף עוד יותר חזק לברוח, שכן זה היה "הפתרון" שחוזק בפעם הקודמת. בהמשך, האדם אף ינקוט בהימנעות. בכל מצב שהוא יעריך כי הוא עלול להעלות חרדה, הוא יבחר להמנע ממנו. באופן זה, מהר מאוד נוצרת הכללה, כאשר יותר ויותר גורמים מקבלים סימון של מעוררי חרדה ויש יותר ויותר מצבים שהאדם הסובל מחרדה יימנע מהם.
המחיר כאן כפול, לא רק שהבריחות וההימנעויות פוגעות בתפקוד ובאיכות החיים, בנוסף, כל בריחה והימנעות מחזקות ומעלות את החרדה המקורית.
כאשר אדם בורח ממצב שעורר בו חרדה, הוא אינו יודע מה היה קורה אילו נשאר באותו מצב. הדמיון שלו אומר לו שהיה קורה אסון, משהו נורא ואיום שהיה מפרק אותו. בגלל הדמיון הזה, עם כל בריחה, החרדה גוברת. למעשה, ההיפך הוא הנכון. אם מצליחים להישאר במצב מעורר חרדה ולהתגבר על הדחף לברוח, רק אז יש הזדמנות לחוות את מה שקורה בכל מקרה כזה: לאחר שהחרדה מגיעה לשיאה, היא בכל מקרה יורדת ומופיעה הקלה.
הטיפול ההתנהגותי מבוסס על עקרון בסיסי זה- הטיפול מצייד את המטופל בכלים ולווי התומכים בהפסקת הבריחה וההימנעות ובמקום זאת, מעודדים להישאר במצב מעורר החרדה. ככל שהמטופלים צוברם יותר התנסויות בהן התמודדו עם החרדה בכך שלא נמנעו אלא נשארו באותו מצב, כך מפעם לפעם החרדה בהדרגה יורדת. כשם שבריחה והימנעות העצימו את החרדה בפעם הבאה, כך ההתמודדות מחלישה את החרדה הבאה.
במקור, הטיפול ההתנהגותי עסק רק בהתנהגות מתוך תפיסה שאין צורך לטפל במחשבות וברגשות של המטופל. בשנים האחרונות טיפול זה הורחב ונקרא התנהגותי-קוגנטיבי ((CBT . לפני ארבעים ומשהו שנה (שנות ה-70 המוקדמות), מספר פסיכולוגים מובילים (אליס, בק, לזרוס) החלו להכניס לתוך הטיפול ההתנהגותי את החלק הקוגניטיבי. החלק הקוגניטיבי הוא חשיפת המחשבות הקשורות בחרדה ותיקונן. בטיפול כזה, במקביל לתוכנית ההתנהגותית של חשיפה הדרגתית לגורמי החרדה, המטופל לומד לזהות כיצד החרדה נוצרת דרך מחשבות מסוימות ואז מתאפשר לו לתקן למחשבות מציאותיות יותר ולהביא דרך עבודה זו להפחתת החרדה.
הרווח בטיפול CBT
היות והטיפול ממוקד רק בהתגברות על החרדה, בד"כ משך הזמן העובר עד שמושגת המטרה, הינו קטן יותר מאשר בטיפול הפסיכואנליטי/דינמי. בעקבות כך גם ההשקעה הכספית הכוללת בד"כ קטנה מאשר בטיפול הפסיכודינמי. בנוסף, מטופלים שאינם חשים בנוח בשיחות על תכנים נפשיים עמוקים, ימצאו יתרון בגישה ההתנהגותית בה הם פחות נדרשים לכך.
המחיר בטיפול CBT
גם בגישה זו עלולה לעלות התנגדות לטיפול משני טעמים:
רתיעה מהתכנית ההתנהגותית הדורשת חשיפה למצב מעורר החרדה.
החלק הקוגניטיבי של חשיפת המחשבות הקשורות לחרדה והחלפתן במחשבות מציאותיות יותר, עלול להיחוות ע"י חלק מהמטופלים כמלאכותי, לא משכנע, וגרוע מכך, כדרישה חיצונית שנכפית עליהם ואינה בשליטתם.
למרות שאנשי מקצוע רבים כיום מפנים מטופלים הסובלים מחרדות לטיפול זה, חשוב לדעת:
טיפול ה-CBT אינו מתאים לכל אחד וישנם מקרים לא מעטים של מטופלים שעזבו טיפול כזה לפני שהספיק לתת את פירותיו.
מחקרים שונים שהשוו בין שיטות טיפול שונות לא גילו הבדל משמעותי ביעילות הטיפול בין טיפול זה לשיטות אחרות. לעומת זאת, גורם אחר שמשפיע משמעותית על הצלחת הטיפול, הוא איכות הקשר שנוצר בין המטפלים למטופלים. גם בטיפול התנהגותי שבו אין שיחות מעמיקות, עדיין המטופלים זקוק לתקשורת טובה עם המטפלים כדי להצליח.
גם אם טיפול זה נמצא כלא מתאים עבור מטופלים מסוים וגם אם הטיפול הפסיכואנליטי/דינמי שתואר קודם אינו מתאים, לא צריך להתייאש! יש עוד שיטות טיפול לחרדה.
#4 טיפול תרופתי
כדי לשקול טיפול תרופתי, יש להיבדק אצל רופא פסיכיאטר (כמו כל טיפול תרופתי אחר, רק רופא מוסמך לרשום ולא איש מקצוע אחר, כדוגמת פסיכולוג המטפל במצבי חרדה. יש המנסים "לחסוך" בדיקה זו ומבקשים מרשם מרופא המשפחה. הבעיה במקרה כזה היא שרופא המשפחה שאיננו מומחה ומנוסה בפסיכיאטריה, עלול לרשום תרופות שאינן מתאימות).
הפסיכיאטר, על סמך הבדיקה יעשה אבחנה האם מדובר בחרדה או אולי בבעיה אחרת. אם יתברר שאכן מדובר בחרדות, הרופא עשוי לרשום תרופות נוגדות חרדה. כיום תעשיית התרופות השתכללה מאוד, כך שבהתאם לסימפטומים הספציפיים ניתן לקבל תרופות. למשל ישנה תרופה הידועה כיעילה יותר ב-OCD.
באופן כללי, יש תרופות הרגעה מיידיות שניתן ליטול במצב שהחרדה עולה, ויש תרופות אחרות שנלקחות בזמנים קבועים יום יום, שהשפעתן אינן מורגשת תחילה, אלא היא מצטברת ומביאה להורדה ברמה הכללית של החרדה.
כל התרופות פועלות להקלה בסימפטומים. אם המטופלים בוחרים רק טיפול תרופתי ולא פסיכולוגי, הם עלולים להישאר תלויים בתרופות, היות ולא טיפלו במקור שגורם לעליית החרדה מלכתחילה. התרופות לבדן אינן יכולות לרפא את הבעיה עצמה ולמנוע מחרדה לעלות ללא תרופות. לעומת זאת, בטיפול פסיכולוגי- בין אם סוג של CBT ובין אם פסיכודינמי- המטופלים יכולים ללמוד בהדרגה להתמודד עם חרדות ולהתגבר עליהן. מומלץ לשלב טיפול רגשי עם טיפול תרופתי.
חלק מהמטופלים הגיעו לטיפול פסיכולוגי כשהם כבר מטופלים ע"י תרופות. הם המשיכו ליטול את התרופות בשלב הראשון של הטיפול הפסיכולוגי. בשלב הבא, כאשר התקדמו בטיפול הפסיכולוגי, הצליחו, תוך כדי מעקב עם הרופא, להוריד בהדרגה את התרופות, עד אשר לא היה בהן צורך.
הגישות שונות מאוד זו מזו.
כמובן ישנן עוד גישות רבות, לאו דוקא של טיפול פסיכולוגי, כגון: סוגים שונים של מדיטציות, חידוד התודעה, דמיון מודרך (NLP), "העבודה", "המסע", פוקוסינג, ולצידם טיפולים גופניים יותר כגון דיקור סיני, צמחי מרפא, הילינג. כיום ישנם אנשי מקצוע רביםהמשלבים גם בגישות הפסיכולוגיות שתיארתי, אלמנטים מטיפולים אלו, אך במאמר זה מתמקד רק בטיפולים הפסיכולוגיים, שלגביהם נצבר עד עתה יותר מידע על יעילות הטיפולים.
Comments